Додаток
до Порядку

ЗВІТ 
ПРО СУМИ ПОДАТКОВИХ ПІЛЬГ

1.	Звітний податковий період	 	 	 	 	 	
		рік	квартал	

2.	
Повне найменування суб’єкта господарювання	 	

 	 	
 
3.	Код суб’єкта господарювання згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер його картки	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
4.

 	Місцезнаходження суб’єкта господарювання

 	поштовий індекс	 	 	 	 	 	
		телефон*	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		мобільний телефон *	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
 	 	телефакс*	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
 	 	адреса електронної пошти*	
 
5.	До державної податкової служби в ___________________________	
* Заповнюється за бажанням.

Код податку, збору	Назва податку, збору	Код пільги згідно з Довідником пільг	Найменування податкової пільги	Сума податкових пільг,
гривень
	Строк користування податковими пільгами у звітному періоді	Сума податкових пільг, що використана за цільовим призначенням, гривень	
				усього	у тому числі з  державного бюджету	дата початку	дата закінчення 	усього	у тому числі з  державного бюджету	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										

Дата заповнення	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Керівник підприємства або
уповноважена ним особа,
реєстраційний номер облікової картки  ___________________                  _________________________
                                                                 (підпис)                                      (ініціали та прізвище)
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
МП
Головний бухгалтер,
реєстраційний номер облікової картки                                                  __________________    _________________________
                                                                                                                   (підпис)                          (ініціали та прізвище)
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
______________________________
Ця частина розрахунку заповнюється службовими особами державної податкової служби.
 
Відмітка про внесення даних до електронної бази звітності ___  __________________ 20__ року